Weaning – die Entwöhnung von der Beatmung

Ist die Beatmungsdauer, wie etwa bei einer Operation mit Narkose und Atemunterstützung und einer zeitlichen Dauer von etwa 30 Minuten bis wenigen Stunden relativ kurz, und ändert sich die Lungenfunktion nicht wesentlich, nimmt der Weaningprozess in der Regel kaum Zeit in Anspruch. Die volle Übernahme der Atemkontrolle erfolgt meist bereits im Operationssaal oder im Aufwachraum nach Entfernen des Beatmungstubus durch fachkundiges Pflegepersonal. Im Gespräch mit Dr. Jens Geiseler, Chefarzt der Medizinische Klinik IV für Pneumologie, Beatmungs- und Schlafmedizin des Klinikums Vest, Behandlungszentrum der Paracelsus Klinik in Marl, erhalten wir grundsätzliche Informationen zum Weaning.

Was sollten Patienten zur Unterscheidung einer nicht-invasiven von einer invasiven Beatmung – in Verbindung mit einem Weaning – wissen?

Bei einer invasiven Beatmung wird ein direkter Zugang zur Luftröhre ermöglicht. Dies kann über einen Luftröhrenschnitt und das Legen einer sogenannten Trachealkanüle oder über den Rachen und das Einführen des sogenannten Endotrachealtubus, einen Schlauch – wie bei einer Narkose während einer Operation – erfolgen. Bei einer nicht-invasiven Beatmung ist das Beatmungsgerät immer mit einem sogenannten Interface, einer Maske auf dem Gesicht, gekoppelt. Sowohl bei der invasiven als auch bei der nicht-invasiven Beatmung wird über das Beatmungsgerät ein Überdruck aufgebaut – ein ähnliches Prinzip, wie bei einer Luftpumpe – mit dessen Hilfe die Luft über die Nase, den Mund, bis in die tiefen Atemwege zum Patienten gelangt.

Sprechen wir von Weaning, meinen wir die Entwöhnung von der invasiven Beatmungsform.

Im Gegensatz zu einer nicht-invasiven Beatmung über eine Maske bringt der Einsatz des Tubus bei einer invasiven Beatmung einige Nachteile mit sich wie z.B.:

• Husten nur in deutlich abgeschwächter Form, da kein ausreichender Druck mehr im Brustkorb aufgebaut werden kann.
• Patienten haben somit häufig ein Sekretproblem.
• Keine Möglichkeit zu sprechen, essen und trinken.
• Erhöhte Gefährdung für Infektionen durch einen leichteren Zugang von Bakterien aus dem Mund-Rachen-Raum über den Tubus.

Was kann ein Weaning erschweren?

Im Gegensatz zu nordeuropäischen Ländern, in denen ein Pfleger ausschließlich einen Intensivpatienten betreuen kann, haben wir in Deutschland die Situation, dass ein Pfleger in der Regel zwei, manchmal sogar drei, Patienten versorgen muss.

Dies hat zur Folge, dass vor allem in der Intensivmedizin mehr Narkose-, Schmerz- und auch Beruhigungsmittel eingesetzt werden. Denn ein Schlauch in der Luftröhre ist natürlich unangenehm, Patienten werden in der Aufwachphase schnell unruhig und versuchen oftmals die Intubation eigenständig zu entfernen. Zur eigenen Sicherheit werden Patienten daher in eine tiefere Narkose versetzt. Eine tiefere Narkose verlängert jedoch unzweifelhaft die Dauer einer invasiven Beatmung. Und je länger beatmet werden muss, desto mehr Komplikationen stellen sich unweigerlich ein.

Ein weiterer nicht zu unterschätzender Faktor bei einer längeren Narkose ist die Entwicklung eines sogenannten Deliriums nach Absetzen der Medikamente – von Ärzten abgekürzt auch als Delir bezeichnet. Hierbei handelt es sich um eine Form von Verwirrtheit, deren Ursache und Zusammenhänge bisher wissenschaftlich noch ungeklärt sind. Wir vermuten, dass die sogenannten Neurotransmitter im Gehirn – das sind biochemische Stoffe, welche Reize von einer Nervenzelle zu einer anderen Nervenzelle oder Zelle weitergeben – aus der Balance geraten sind. Ein Delir wiederum löst Schluckstörungen aus, geht mit der Unfähigkeit einher mobilisiert zu werden und abzuhusten zu können.

Das Konzept einer modernen Intensivbeatmung verfolgt daher das Ziel einer möglichst kurzen Narkose. Die nachfolgend beschriebene Verfahrensweise kann die Beatmungsdauer nachweislich dramatisch verkürzen:

Bei jedem Patienten sollte nach einer möglichst kurzen Narkose bereits am ersten Tag ein Aufwachversuch vorgenommen werden. Nur sehr wenige Ausnahmefälle wie beispielsweise eine instabile Halswirbelsäulenfraktur oder ein massiv erhöhter Hirndruck lassen dies nicht zu.

Auch bei einer akuten Erkrankung wie z.B. einer Exazerbation einer Lungenerkrankung, die zu einer Beatmungspflichtigkeit geführt hat, sollte jeden Tag ein Aufwachversuch vorgenommen und festgestellt werden, ob die Akutphase überwunden ist.

Während der Wachphase sollte überprüft werden, ob der Patient bereits ausreichend selber atmen kann (Spontanatemversuch).

Wie lange kann ein Weaningprozess dauern?

Die Dauer eines Weaningprozesses ist natürlich immer abhängig von Art und Schwere der Erkrankung.

Bei einer schweren Exazerbation beispielsweise wird in der Regel zunächst eine Antibiotikatherapie eingeleitet, da meist eine bakterielle Infektion oder sekundäre Infektion vorliegt. Weiterhin wird medikamentös einem Bronchospasmus (Verkrampfung der Muskulatur, die die Atemwege umspannt) entgegengewirkt. Eine Sedierung (Beruhigung des zentralen Nervensystems) sollte nur sehr oberflächlich vorgenommen werden. Bereits nach ein oder zwei Tagen sollte die Narkose reduziert und ein Spontanatemversuch eingeleitet werden.

Ist ein Spontanatemversuch nicht möglich, sollte dennoch der Tubus entfernt werden und eine Umstellung von einer invasiven auf eine nicht-invasive Beatmung mittels Maske erfolgen. Dieses Verfahren ist heute bereits auf pneumologisch geführten Intensivstationen Standard, da sich durch diese Maßnahme häufig ein Luftröhrenschnitt als Folge einer längerfristigen invasiven Beatmung vermeiden lässt.

Wann sollte ein Weaning-Zentrum hinzugezogen werden?

Weaning-Zentren haben sich auf die Behandlung von Patienten mit einer Langzeitbeatmung von mehr als 14 Tagen spezialisiert.

In der Regel wurden Patienten, die in ein Weaning-Zentrum kommen, als nicht vom Beatmungsgerät entwöhnbar erklärt – teilweise erst nach wochen- oder monatelanger Behandlung. Der üblichere Weg nach dieser Diagnose ist allerdings eine invasive außerklinische Beatmung und eine Verlegung in ein Pflegeheim oder – sofern vorhanden – eine Wohngruppe.

Tatsächlich gelangen derzeit nur wenige Patienten in ein Weaning-Zentrum, obwohl die außerklinische invasive Beatmung mit jährlichen Kosten zwischen 300-350 TD Euro verbunden ist und obwohl die dauerhafte Umstellung auf eine nicht-invasive Beatmung in zertifizierten Weaningzentren des Kompetenznetzes Weanet bei etwa 50-60 % der Patienten nachgewiesen ist.

Wo können Patienten und vor allem auch Angehörige Informationen und Unterstützung erhalten?

Grundsätzlich sei gesagt, dass sich natürlich alle Intensivstationen um eine optimale Behandlung der Patienten bemühen. Um jedoch Weaningerfolge, wie oben angesprochen, zu erzielen, bedarf es sehr viel Erfahrung und noch mehr Spezialwissen wie z.B. in der Behandlung kardialer Begleiterkrankungen, dem Sekretmanagement, der Delirbehandlung, dem Tag-Nach-Rhythmus, der Inhalationstherapie, der Schluckdiagnostik, der Physiotherapie bei Intensivpatienten, der Elektrostimulation, de Gleichgewichtstraining – um nur einige Facetten zu benennen

Scheuen Sie sich nicht, Kliniken auf ihre Erfahrungen und mögliche Kompetenzen anzusprechen.

Regelmäßig sollten Informationen zum Status des Betroffenen vom Team der Intensivstation an Angehörige übermittelt werden. Wobei die Kunst darin besteht, Angehörigen ausreichende, aber auch offene und ehrliche Informationen zu geben – auch wenn es sich dabei manchmal um unbequeme Wahrheiten handelt, die gerne verdrängt werden.

In ein Weaningzentrum kommen Patienten und Angehörige natürlich häufig mit großen Hoffnungen und Erwartungen. Wichtig ist daher zu betonen, dass trotz der bereits benannten guten Erfolge eines spezialisierten Zentrums auch hier etwa 50 % der Patienten nicht von einer invasiven Beatmung entwöhnt werden können. In Beratungsgesprächen gilt es über die entsprechend individuelle Situation aufzuklären. In der Regel wissen wir nach etwa 4-6 Wochen, ob eine Entwöhnung möglich ist.

Eine aktuelle Liste aller zertifizierten Weaningzentren ist sowohl auf den Seiten der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung DIGAB e.V. unter www.digab.de als auch den Seiten der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin DGP e.V. unter www.pneumologie.de zu finden.

Dr. Jens Geiseler

Dr. Geiseler ist Vorstandsmitglied der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung, DIGAB e.V – Medienpartner der Patienten-Bibliothek / COPD in Deutschland, dessen Wissenschaftlichem Beirat Dr. Geiseler zudem angehört – und auch im Weanet, Kompetenznetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP).

Dies ist der dritte Teil einer Informationsreihe zur nicht-invasiven Beatmung von Dr. Geiseler. In den ersten beiden Teilen ging es um „Akute Exazerbation und planbare Operationen“ und „Entlastung der Atemmuskulatur – Einleitung einer NIV.“ Abdruck in GD 44, April 2019, S. 43 – 44 mit freundlicher Genehmigung der Patientenzeitschrift COPD in Deutschland. Quelle: www.patienten-bibliothek.de